Marx använde ”varan” som en ingång till demaskeringen av kapitalismens grundläggande struktur (dvs. hur kommer det sig att en banan fasttejpad med silvertejp på en vägg kan vara värd 68 miljoner kronor medan en banan i Pressbyrån kostar 5 kr?). På samma sätt erbjuder det havererade Millennium-systemet en unik öppning för att förstå vart svensk sjukvård är på väg.
Kommentar | Lars Taxén
I dyningarna efter haveriet har fokus legat på teknik och utvecklingsmetodik. Det är helt sanslöst hur man under 5 år och till en kostnad av runt 5 miljarder, lyckats göra alla de felsteg som omvärlden mödosamt lärt sig inte fungerar. Bland det mest bisarra är att man uppenbarligen hållit dörren stängd för personalens medverkan tills man gick i skarpt läge den 12 november. Ett annat grundfel är att man utvecklat hela systemet i ett stycke och levererat resultatet först när det är klart (kallas ”big bang”-metodik). I mitt yrkesliv på Ericsson lärde vi oss för decennier sedan att det är ett stensäkert recept för misslyckande. Det enda som fungerar är att utveckla systemet gradvis, testa resultatet tillsammans med användare, och göra om när det blir fel (vilket det alltid blir).
Betydligt mindre uppmärksamhet har ägnats åt att Millennium är ”hårdkodat” för att passa det amerikanska, kommersiella sjukvårdssystemet. Hårdkodning innebär att strukturer, likt armeringsjärn, är ingjutna för att man ska kunna säkerställa att varje åtgärd debiteras på just den försäkring som ska betala åtgärden. När ett sådant system sjösätts inom svensk sjukvård, som har behovsprincipen inskriven i Hälso- och Sjukvårdslagen, kolliderar två synsätt. Antingen försöker man då ändra på systemet, vilket är i princip omöjligt på grund av hårdkodningen, eller så anpassar man gradvis sitt tänkande till systemets inbyggda ”världsbild”. Med tiden kommer då det amerikanska systemet att internaliseras i tänkandet, och uppfattas som det naturliga och ”rätta” sättet att bedriva vård på.
En digital infrastruktur för vården omfattar alltså mer än bara den tekniska aspekten. Den sociala sidan, alltså hur vi som människor uppfattar tekniken och tar den till oss, är minst lika viktig. Det sociala och det tekniska måste gå hand i hand. I ett sådant perspektiv blir det avgörande att förstå vart tänkandet runt digitaliseringen är på väg.
En fingervisning om inriktningen ger den utredning som Tidöpartierna tillsatt för att utreda ett ”förstatligande” av vården. Spelplanen är riggad på så sätt att konkurrensprincipen behålls och fördjupas. I en rapport om Akademiska sjukhusets framtid beskriver moderaterna i Uppsala grundtankarna: 1) en professionell styrelse ska ansvara för den operativa driften, 2) ersättning till utförare ska kopplas till produktion av vård, 3) en beställarorganisation ska definiera och upphandla vård från konkurrerande vårdaktörer, 4) Akademiska sjukhuset ska bolagiseras. Uppskalat till den nationella nivån innebär det att regionerna avskaffas och ersätts av ”sex professionellt styrda sjukvårdsområden som har kunniga styrelser som vet hur man på allra bäst sätt formar verksamheten”. Konsekvensen blir att personalens inflytande minskar ytterligare, att den demokratiska regionala förankringen försvinner, och att de privata vårdbolagen får allt större inflytande. Att bygga en digital, nationellt omfattande infrastruktur för vården i detta scenario är helt enkelt inte görbart. Vi kommer då att alltid få dras med ett fragmentiserat IT-landskap där varje vårdaktör enbart prioriterar sin egen verksamhet.
En alternativ väg är att ta vara på erfarenheterna från Skottland. Som jag beskrev i Internationalen (nr 37/2023), avskaffade man där konkurrensprincipen efter 15 år därför att den blev dyr och ineffektiv. Den samarbetsbaserade modellen ger helt andra möjligheter att bygga upp en nationell, digital infrastruktur, utgående från principerna ”personalen främst”, och ”balansering av regionalt och nationellt ansvar”. Alltså ett totalt annorlunda system än i Tidöpartiernas vision.
Att förändra själva grunden för sjukvårdssystemet innebär förstås inte att det är enkelt att utveckla den digitala infrastrukturen. IT-projekt är notoriskt svåra att lyckas med, och till det kommer att man måste ta hänsyn till alla existerande system som vuxit fram under lång tid (s.k. legacy system, dvs. tekniska system som fortfarande används trots att de är föråldrade). Efter att ha försökt integrera dessa under ett antal år, gör man nu i Skottland ett omtag för att få till en tydligare strategi när det gäller nationellt respektive regionalt IT-stöd. I ett konkurrensbaserat system är något liknande i princip ogenomförbart.
Ett annat land, som också lyckats utveckla en avancerad, nationellt omfattande, digital infrastruktur är Estland. Där hade man inga gamla system att ta hänsyn till efter frigörelsen från Sovjetunionen 1991 och idag är 99 procent av tjänsterna tillgängliga digitalt för medborgarna.
Utredningen om förstatligande av vården är ett praktexempel på Tidöpartiernas notoriska strategi att gömma grundläggande systemförändringar under dimridåer av förskönande omskrivningar. När man hör borgerliga politiker tala om förstatligande bör alla varningsklockorna ringa. Ska verkligen privata, vinstdrivna vårdaktörer nu fasas ut ur vården? Naturligtvis inte. Millennium-katastrofen är en möjlighet att frilägga de strukturer som, om vi inte gör något, i förlängningen kommer att leda oss till ett USA-liknande system där ”ingen har något ekonomiskt intresse av att hålla dig frisk, att få dig att må bättre, att ens hålla dig vid liv” som den amerikanska författaren Timothy Snyder uttryckt det.